La documentazione sanitaria e socio sanitaria è uno degli strumenti che garantiscono la sicurezza del paziente e la continuità delle cure: perché venga prodotta una documentazione ricca ed esaustiva nei contenuti Regione Lombardia ha predisposto (e approvato con Delibera n. 4659 del 9 gennaio 2013) il “Manuale di gestione della Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria”.
Le indicazioni contenute sono state redatte considerando tre particolari evidenze.
L’evoluzione delle modalità di cura: interventi prima assicurati in regime di degenza oggi sono annoverati tra le prestazioni ambulatoriali (ad esempio la chirurgia a bassa complessità assistenziale), i pazienti sono sempre più spesso curati da diversi specialisti, sia per la presenza di più patologie in uno stesso assistito, sia per la progressiva suddivisione dei saperi.
Secondariamente, c’è una crescente esigenza di “lasciare traccia” di quanto fatto, non solo per poter disporre delle informazioni capaci di orientare le decisioni, ma anche per ragioni giuridiche e legali.
Infine le problematiche nuove e non ancora del tutto esplorate legate all’utilizzo delle nuove tecnologie, nell’accesso alle informazioni, nella protezione dei dati personali, nella classificazione, conservazione e tempi di scarto dei diversi documenti.
Per questo, dopo i “Manuali della cartella clinica” già pubblicati nel 2001 e 2007, si è voluto fornire uno strumento facilmente consultabile ed esaustivo per la produzione organizzata di quei documenti sanitari che rientrano nel Fascicolo Sanitario Elettronico del cittadino.
Il documento è articolato in due sezioni:
- “La documentazione sanitaria e socio sanitaria”, dedicata alla definizione di standard di qualità per la documentazione sanitaria, in particolare quella a supporto all’attività ambulatoriale;
- “La gestione documentale: titolario e massimario di scarto”, dedicata al ciclo di vita che i documenti hanno dal momento della loro produzione sino all’eventuale scarto. Questo documento , poiché ordina e classifica tutta la documentazione sanitaria e socio-sanitaria è oggetto di periodiche revisioni.
Successivamente con deliberazione n. 3001 del 9 gennaio 2015 la Giunta Regionale ha approvato il documento “Immagini, suoni e biosegnali: Manuale nei percorsi di cura” che, in continuità con quanto approvato negli anni precedenti arricchisce ulteriormente le indicazioni inerenti la gestione della documentazione sanitaria prodotta dal SSR.
Sempre più frequentemente i cittadini effettuano registrazioni in ambito sanitario. Una consuetudine determinata dalla nuova modalità con cui i cittadini affrontano i temi della salute e, in particolare, il rapporto con gli operatori della sanità. A fare da sfondo una maggiore health literacy dei cittadini, un loro maggior bisogno di partecipazione attiva nella gestione dei propri problemi sanitari e la disponibilità di dispositivi tecnologici sempre più avanzati.
L’8 Novembre 2016 la Giunta Regionale ha approvato la Delibera n. 5675 “Determinazioni in ordine al miglioramento della documentazione sanitaria, con specifico riferimento alle registrazioni dei pazienti” che approva il nuovo manuale “Le registrazioni dei pazienti”. Il documento, contribuisce ad essere riferimento normativo per il Servizio Sociosanitario Regionale, in assenza di normativa specifica nazionale e regionale, per gestire tale prassi.
IL 20 Novembre 2017 la Giunta Regionale ha approvato la Delibera n. 7383 “Approvazione del “Manuale della documentazione del percorso di terapia Farmacologica”, Il documento fornisce indicazioni operative per una corretta gestione e conservazione della documentazione sanitaria di supporto alle terapie farmacologiche, sia in formato analogico sia digitale, al fine di garantire:
- qualità della documentazione, alla luce della vigente normativa di settore e di quanto previsto dai Manuali relativi alla corretta gestione della documentazione sanitaria già approvati da Regione Lombardia;
- facilitare e garantire la continuità di cura e la sicurezza del paziente tutelando la fase di ricognizione e riconciliazione delle terapie farmacologiche nei vari setting assistenziali all’interno del SSSR, alla luce della Legge 23/15 e della raccomandazione 17 del Ministero della Salute in tema di ricognizione e riconciliazione delle terapia farmacologiche.
L’11 Novembre 2019 la Giunta Regionale ha approvato la Delibera n. 2393 “Approvazione del “Manuale del fascicolo di ricovero – 3a Edizione 2019”.
Il nuovo Manuale del fascicolo di ricovero 3a edizione, si inserisce nella linea editoriale di Regione Lombardia dedicata al miglioramento continuo della qualità della documentazione sanitaria iniziata nel 2001 con il primo Manuale della Cartella Clinica. Questo nuovo Manuale è di riferimento per tutti gli enti del Sistema Sanitario e Sociosanitario regionale per la definizione di linee di azione per supportare la rappresentazione dell’assistenza sanitaria, in regime di ricovero, attraverso la redazione di una documentazione sanitaria di qualità. Il titolo del manuale evidenzia l’esigenza di descrivere una medicina moderna e sempre da attualizzare: da “cartella clinica” a “fascicolo di ricovero” perché sempre di più il ricovero è momento composito che necessita di una forte organizzazione e integrazione tra discipline, professioni e tecnologie diverse. Il fascicolo di ricovero è strumento che rispecchia la qualità dell’organizzazione, dei professionisti che vi operano e delle tecnologie che supportano l’assistenza erogata.
Il 15 febbraio 2021 la Giunta regionale ha approvato la revisione 01 del Manuale del fascicolo di ricovero 3a edizione con la Delibera n. 4928 concernente “Approvazione del Manuale del Fascicolo di Ricovero – 3a Edizione rev.01-2021".
Il Manuale nella versione revisionata aggiorna il precedente Manuale deliberato con DGR n. XI/2393/2019 al fine di allinearlo alle normative intervenute successivamente ed in particolare alle recenti “Linee Guida sulla formazione, gestione e conservazione dei documenti informatici” redatte da AGID nel 2020, nonché alle indicazioni nazionali in materia di Telemedicina con il recente Accordo del 17 dicembre 2020 in Conferenza Stato Regioni. Come per le precedenti versioni, il Manuale del Fascicolo di Ricovero – 3a Edizione rev.01-2021 si inserisce nella linea editoriale di Regione Lombardia dedicata al miglioramento della qualità della documentazione sanitaria rappresentando uno strumento di riferimento per tutti gli enti del Sistema Sanitario e Sociosanitario regionale finalizzato a migliorare la rappresentazione dell’assistenza sanitaria in regime di ricovero.
